Medicina e Angústia.

  Ao meu amigo de futura profissão, Lucas M., cujas discussões sempre frutuosas levaram a concepção desse texto. Sofremos juntos (Salmo 119, 50). 

 

 É preciso deixar claro que todas as impressões aqui denotadas não são mais que isso; impressões, e de um aluno ingressado em uma instituição de formação médica. Não deixam de ser, porém, impressões do fundo de uma alma que pensa e que atua.

 

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 A angústia é um sentimento muito próprio do verdadeiro interessado em medicina; e com isso, não nos referimos a angústia do estudante medíocre, a angústia simples do receio de não passar de determinado semestre, de não tirar o necessário em determinada prova, etc. Fala-se de uma angústia atávica, propriamente experienciada por todo o estudante cuja vocação médica de fato se apresenta: a angústia de não entender o bastante; de estar, de certa maneira, fingindo que sabe mais do que de fato sabe. A relação entre médico e paciente demanda uma respeitabilidade e uma pressuposição de conhecimento da parte médica que, apesar de suprir a necessidade específica do paciente na maioria dos casos, não deixa de decepcionar, em seu imo, o praticamente e estudante da área. O anseio otimista da busca pelo saber, sentimento conhecido, é substituído pelo de fardo, de não se conformar a um certo papel. A tentativa de descrição deste fenômeno como a incongruência entre o fato e o papel culturalmente designado do médico – uma figura praticamente apoteótica no imaginário da maioria – foi realizada, por exemplo, por Foudraine. Nos seus termos exatos, se torna uma ciência a parte o fingir saber, tanto a pacientes quanto a estudantes em graus menores, e uma arte “evitar perguntas espinhosas”[1]. A linguagem técnica em uso excessivo e impróprio, característica sempre presente nas caricaturas de médicos (e há sempre verdade nas caricaturas), não deixa de ser aspecto desse recurso defensivo.

 

 Há a identificação, portanto, de uma cisão cultural entre a necessidade imposta e a vida que é sujeita a essa necessidade. Basaglia define esta dialética muito bem:

 

 “Um indivíduo é, portanto, normal enquanto aceita as normas que se definem como regras de convivência civil e que, na realidade, correspondem às regras que estabelecem a distância entre quem tem o poder de determinar a lei e quem tem o dever de submeter-se a isso. A classe que detém o poder identifica-se com essas regras porque são inerentes às suas necessidades. [...] Anormal é, portanto, quem questiona essas regras, transgredindo-as porque não atendem às suas necessidades”[2].

 

 A razão da angústia médica é esta e, justamente por isso, é uma angústia social, que transpassa o âmbito da medicina como tal. O problema descrito pela frase de Basaglia, por exemplo, se refere propriamente a objetificação do paciente psiquiátrico, em especial do esquizofrênico, como o indesejável. Se um problema atravessa o polo tão profissionalmente distante do médico e do paciente, não resta outra opção senão àquela que o apresente como global. A intenção desse texto, todavia, não é esta. Na verdade, cremos que existe algo de específico nesta angústia, que a caracteriza como propriamente médica. Justamente pela afirmação de um componente de angústia geral, da qual a medicina compartilha enquanto parte do todo, conseguimos notar que há algo de específico nesta parte que não se assemelha ao todo. A razão de ser dessa especificidade não pertencente à angústia comum emana primeiramente, então, não de um angústia geral da sociedade, e sim e sua missão própria e intencionalidade característica: o paciente.

 

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 Desde o início do estudo em medicina – e de todas as disciplinas elementares iniciais, a mais propriamente médica é a anatomia – o aspecto do inesperado é introduzido ao aluno. Esse evento inesperado, porém, não é como o Evento da filosofia (o evento distante, a Revolução olhada a distância por um Badiou ou por um Derrida); o Evento da filosofia pode mesmo ser vivo, mas não é vividamente experienciado pelo filósofo, cujo mais militante dentre suas fileiras não deixa de ser um vegetal perto de um médico. O evento inesperado da medicina não só é vivo como é vivido constantemente pelo sujeito que o apreende. O primeiro evento inesperado médico é o cadáver. 

 

 O cadáver, ao contrário do boneco, ou do homem descrito nos livros, tem variação anatômica. Esse é o conceito apreendido nas aulas teóricas do primeiro ano letivo mais usado em projetos de extensão e em oportunidades que esse aluno terá na prática médica em um primeiro momento. A variação anatômica é a porta de entrada na angústia. Mais do que a quantidade abstrusa de nomes e acidentes ósseos, ou pontos de inserção e origem de músculos, a variação anatômica abre a possibilidade do inesperado que não pode nem ser definido, quantitativa ou qualitativamente. Os professores apresentam essa verdade em seus relatos. É a descoberta de dois úteros em uma mulher em trabalho de parto, é um ureter esquerdo a mais num cadáver dissecado. É a presença ou ausência de músculos inconstantes que interferem em certos procedimentos cirúrgicos. 

 

 A variação anatômica é a prova empírica da realidade também psicológica que é negada por muitos médicos e estudantes, a de que o ser humano não é um objeto morto, mas vivo. A variação anatômica, por sua vez, ao contrário do estatuto psicológico dessa verdade, não pode ser negada na terapia e na cirurgia. É a barreira intransponível da afirmação do homem mesmo ao mau profissional da medicina.

 

 Um exemplo concreto de como a variação anatômica pode influenciar na clínica é a Síndrome do Piriforme. Uma má formação de um músculo pode causar sintomas equivalentes ao de certas hérnias de disco. O exame clínico se demonstra ao estudante, desde seu primeiro ano, em conclusão, como um exercício sempre fenomenológico e nunca plenamente repetível. Não a ausência abstrata da possibilidade de repetição dos filósofos do evento, mas a ausência real.  A questão se torna mais difícil quando a variação abrange outro campo; o campo da doença. A doença não deixa de ser uma forma da variação; uma forma conhecida por todo o homem, médico ou não; forma esta que se re-elucida ao médico após sua apreensão na perspectiva da variação anatômica.

 

 A doença ao homem sempre é intuída como algo externo. Um mal que o acomete; dolens em latim advém do verbo dolere, afligir, sentir dor; e a dor é sempre concebida, a princípio, como algo de fora, que impinge contra a homeostase “interna” do corpo. A doença ao homem comum é “o princípio, o movimento originário, a maior culpabilidade em seu contato instantâneo com a maior inocência”[3]. O contato, próprio do médico, com o evento a variação anatômica o impede de entender a doença como a corrupção externa em todos os casos. 

 

 Primeiro, no caso da doença endógena, associa-se o poder do evento não somente aos seus aspectos inofensivos, mas aos seus aspectos deletérios. O corpo do homem se torna um objeto não classificável em certa medida; e um objeto não classificável perde, ao menos em parte, seu estatuto como objeto. O tumor é o exemplo próprio da variação anatômica em seu estado doentio. Ao homem comum continua sendo sentido e entendido como um algo que invade, enquanto ao médico é um evento de variação. Segundo, no caso das doenças exógenas, nas quais mesmo um procedimento terapêutico pode acarretar complicações gigantescas, pela reação do método ou fármaco com alguma variação do homem previamente desconhecida – não se conhece o evento previamente. A categoria de promiscuidade farmacológica serve de exemplo: 

 

 “A ‘promiscuidade farmacológica’ pode ser definida como a propriedade de uma substância possuir atividade farmacológica em múltiplos alvos. Neste contexto, classicamente, entenda-se como alvos, tanto os alvos terapêuticos como os não-alvos. Desta forma, fármacos promíscuos, às vezes chamados de “sujos”, não são desejados e a promiscuidade farmacológica é vista como potencial fonte de efeitos adversos e comprometedora da sua segurança, não sendo desejada em projetos de desenvolvimento de novos fármacos”[4].

 

 O fim da ilusão externalizante mediante o contato com o evento da variação anatômica possibilita ao estudante de medicina seu primeiro caso com a angústia que lhe cabe: a angústia de estudar, em todos os seus sentidos, um animal não definível. A prática clínica não se torna impossível, mas o problema continua vivo enquanto sempre há a sensação de deparar-se com a impotência de nunca estar à altura de seu alvo: o homem. É evidente que a sensação de estudar algo maior que sua capacidade não é sentida somente pelo médico: a diferença, e é nela que frisamos, é que seu objeto não pode ser definido como tão somente um objeto; na medida em que se faz isso, já não se fala mais do homem, e se não se fala do homem, não falamos mais de medicina. Não só seu objeto não pode ser propriamente definido, por conta do escândalo do evento, mas o único evento cujo resultado é plenamente calculável na ciência médica é precisamente sua negação: a morte. A morte, com efeito, é o único evento do homem que pode ser plenamente dito, sem ressalvas que não sejam sua negação plena: o homem morre. O único ponto focal da medicina é, portanto, aquilo que é sua antinomia por excelência. Mais angústia. 

 

 Se o ideal do novo império científico que define Gadamer é “a destreza pelo conhecimento”[5], sua ambição consegue achar certo grau de descanso em todas as ciências, mas não alenta a inquietação da variação, seja ela anatômica, patológica, ou farmacológica. A relação terapêutica não pode ser definida pelas técnicas que a mediam; Rudolf Kautzky sabiamente nota que o tratamento médico não pode ser definido pelo binômio “natural-artificial [...] e sim [pela] distinção entre significante e insignificante”[6]. O ato significativo implica, pois, uma certa decisão diante de um Outro que se faz também vivo e desejante.

 

 De tudo isso, podemos afirmar em geral que toda a experiência do estudante de medicina o prepara para seu sofrimento específico, cuja realidade é a incognoscibilidade geral do paciente que se enfrenta. Nenhuma teorização prévia o prepara para este evento que, distinto do evento cotidiano e do evento da filosofia, possui caráter terapêutico. É dever do médico, portanto, estabelecer uma terapia. A dialética entre o mistério ontogenético que é o homem, e a necessidade de estabelecimento terapêutico – que invoca algum tipo de distinção, de demarcação – é o ponto de partida para o estudo dessa angústia. A angústia é ampliada quando a busca por um ponto de apoio – um evento calculável – nos traz à morte, evento que não pode servir de apoio, por ser a negação mesma da terapia.

 

 O termo ontogênese nos remete a Schelling. O termo é claro e não engana por sua etimologia:

 

 “A ontogenia do ser só sobrevive se engendrar continuamente um novo crescimento em um devir, cuja estase significaria sua cessação e, com isso, sua morte”[7]

 

 Não argumentamos que o ser humano esteja em constante processo de criar-se, o que transpassaria o interesse propriamente médico do assunto, mas sim que o médico entra em contato com o evento do homem-paciente enquanto um ser constantemente criador, na medida em que não entende e não calcula o que pode encontrar, em absoluto. É possível realizar aproximações – exames radiológicos, raio-x, ultrassonografia – mas a variação continua, enquanto evento, preservando este estatuto de ser em ontogênese ao homem tratado pelo médico. O paciente que não se apresenta em nenhum grau como ser-ontogenético ao médico é o morto – que deixa de ser, pois, paciente.

 

 Acreditamos que também é importante destacar que a variação anatômica é a primeira forma de evento com a qual o estudante se familiariza com este problema. A importância advém da tomada de consciência, por intermédio desse evento, de que o homem é uma criatura em constante gênese, seu estudo é o estudo de um ser inesperado, e que não é reduzível nem ao critério comum de homem salutar, nem ao critério comum de homem adoecido; a presença desse evento questiona essa dualidade e esclarece a doença como um processo também interior e, sendo parte desse homem novo descoberto, também se torna irredutível à terapia. A inauguração da variação anatômica como uma categoria filosófica por si mesma é possível e, pensamos, recomendável. Recordamos também a constante afirmação de que o evento médico é o único irremediavelmente prático. É a vida mesma que atua e reflete sobre ele. Nenhuma outra disciplina remotamente pode esclarecer estas questões, senão a própria medicina. Poderíamos associar a figura do sábio que reflete sobre a medicina com o filósofo, e ao médico a figura do profeta:

 

“Portanto, o profeta não é um mensageiro, um oráculo, um vidente, nem um êxtase, mas uma testemunha da paixão divina, alguém que dá testemunho da preocupação de Deus com os seres humanos [...]. Ser tomado pela angústia experimentada por Deus em resposta à aflição humana deixa o profeta oprimido e atormentado. Diante da insensibilidade e da indiferença, o profeta percebe Deus não como uma fonte de conforto e segurança, mas como uma exigência incessante: ‘Enquanto o mundo está tranquilo e adormecido, o profeta sente a agitação do céu’”[8].

 

 Essa concepção ajudaria a entender o clamor de Carlos Seguin a uma medicina cujo caráter fundamental encontraria-se não na visão, mas na escuta. A receptividade a esse evento biológico e mental que é O Outro Homem:

 

“Há ainda outra coisa, até essa revolução psicológica, o médico se dedicava a conhecer o homem ‘de fora’ e, por isso, se colocava diante do paciente como diante de um objeto de estudo que deveria analisar em suas partes para estudar, na medida do possível, cada uma delas isolada e exaustivamente. Não quero dizer que os médicos eram cegos aos fatores integradores, mas também os enfrentavam com a atitude ‘científica’ de tentar entender um maquinário complicado. Essa ‘atitude científica’ os obrigava a ser objetivos e a eliminar todos os fatores que não podiam ser ‘vistos’ e analisados. A medicina era uma atividade visual. É a orientação moderna, que partiu da psicanálise, que a torna uma atividade auditiva. Do ponto de vista psicossomático, os médicos descobrem que, ao lado da observação que os colocou diante do paciente ‘de fora’, deve-se dar importância à informação que vem ‘de dentro’”[9].

 

 Essa receptividade não deixa de conter seu lado dolorido, na medida em que o médico apreende dela o deletério inesperado, e tem a obrigação de trabalhar ativamente para a cessação deste componente deletério, sob o risco de afetar o paciente de inúmeras formas. Assim também é a atividade do profeta, sempre angustiado pela não-correspondência entre expectativa e realidade; não correspondência vivida, e não somente teorizada, como a dos filósofos. Não há ponto fixo – a busca pelo ponto fixo se torna a realidade mais próxima de algo similar a isto; a relação médico-paciente; assim como a relação entre o profeta e Deus.

 

 Kautzky nos ajuda a concluir com palavras melhores do que qualquer uma por nós concebida:

 

“Esta visão não oferece uma fuga fácil para o médico. Ele não pode simplesmente falar sobre esse assunto; deve agir sobre ele. Ciente de que permanece um elemento de incerteza teórica, e sabendo que deve explorar mais o assunto, a consciência do médico permanecerá desperta e vigilante; não será embalada no sono pelo conforto arrogante e ilusório da certeza totalizante”[10].

 

 A angústia inelutável de um homem que não dorme. Talvez seja a analogia última da angústia que esse texto procurou entender.

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[1] Jan Foudraine, “Quem é de Pedra? Um Novo Caminho para a Psiquiatria”, Editora Interlivros, 1976, pp. 30-35.

 

[2] Franco Basaglia, “L’utopia della realtà”, Einaudi, Torino, 2005, p. 281.

[3] Foucault, “História da Loucura”, Editora Perspectiva, São Paulo, 1978, p. 161.

 

[4] Sociedade Brasileira de Farmacologia  e Terapêutica Experimental, “Glossário Semântico de Farmacologia”, art. 10, “Seletividade-especificidade - Fármacos multi-alvo v.s. promíscuos”.

 

[5] Gadamer, “The Enigma of Health”, Polity Press, Cambridge, 2004, p. 73.

 

[6] Rudolf Kautzky, “Progress and Problems in Modern Medicine”, em Concilium, n. 45, p. 78.

 

[7] Schelling, “The Ground of Positive Philosophy”, NY Press, 2007, p. 5. Ver também Iain Hamilton Grant, “’All the principles of being and becoming’: Schelling’s ontogenetic hypothesis”, em Rivista di Estetica n. 74, 2020, p. 22-38.

[8] Abraham Joshua Heschel, “The Prophets”, Harper Collins, 1962, p. xviii.

 

[9] Carlos Seguin, “Tu Y La Medicina” Editorial Assandri, 1957, p. 120. Esse pedido é uma constante em muitas de suas obras. Ver Seguín, “El Quinto Oído”, Ediciones Libro Amigo, Lima-Peru, 2007.

 

[10] Kautzky, “Progress and Problems in Modern Medicine”, p. 89.